communis opinio in
chappelijke wereld
H
ZIEZO
Bij 't bed van de patiënt
Onopgeloste
problemen
Vele vragen
Voorlichtend
voorbereiden
Achteraf
zaterdag 13 januari 1968
t
HARTTRA
In tientallen medische instituten en labo
ratoria op de wereld wordt de laatste jaren gewerkt aan
transplantaties van organen bij mensen en dieren. De we
tenschap werkt in stilte. Slechts een enkele maal wordt die
stilte doorbroken als een transplantatie geslaagd is. Zo heh
ben we de afgelopen jaren een enkele maal gehoord óm
met succes een nier van de ene mens werd overgebradB
in het lichaam van een ander. Ongeveer vijftig procent v^
de niertransplantaties schijnen'tot nu toe te zijn geslaagc
Het zijn soms maar kleine berichtjes in kranten en tijdschrif
ten die van deze successen in de medische wereld melding
maken. Buiten die wereld neemt men soms maar heel
vluchtig kennis van de experimenten. Het is noodzake-i
lijk dat de man van de wetenschap in alle rust kan wer^
ken vooral de medicus. Het is zelfs "ongewenst dat
sfeer van rust en stilte van de laboratoria en kliniek
wordt verbroken. Elke nieuwe ontwikkeling kent ingrecH|
die niet slagen. Het publiek, dat Juicht bij een succesvJi
operatie, is er het eerst bij om aan te klagen als een
komen gemotiveerde ingteep bij mens of dier mislj
De materie van het medisch-wetenschappelijk ondeq
onttrekt zich aan de beoordeling en het oordeel var
niet-ingewijde. Medici zijn terecht bevreesd voor on
gronde verwachtingen en valse hoop. Er zitten goede
ten aan een zekere popularisering van de geneeskui^
maar vooral In Nederland wordt streng gewaakt tegenldie
vormen van „openheid", die schade kunnen doen aan inte
griteit van en eerbiedvo or de mens en het leven: de baBl
van de medische ethiek.
Maar plotseling gebeuren er dingen in de
geneeskunde, die met één slag in de anders zo rustige
sfeer van de medische wetenschap rumoer brengen. In
Zuid-Afrika plant
lirhaijJI
met
frden wij QÉfle
mens
'chirurg Wet hart van een mens over
Ier mens. Van dag tot dag leeft
•atiënt. Via pers, radio en televisie
>'gte gehouden van de toestand van
iet het hart van een ander. We staan
amvRflPjn ziekbed en vernemen hoe het met zijn
temperatuur is, met zijn polsslag, zijn bloedsomloop, zijn
!ing en méöicijnen. Op persconferenties wordt door de
en zj)K stafleden verteld hoe de algemene toestand
van4Hr^nt 's> wat er Precies gebeurd is en wat zijn
3n zij i. Van die mededelingen moeten de familieleden
an de patiënt kennis nemen vfa
televi
W>
lij spraken een Nederlandse arts, die voor
■bs wat er in Zuid-Afrika gebeurt (nu inmiddels ook in
lerika) geen goed woord over heeft, ware het alleen al
fm die ene zin in de internationale eed van artsen: Ik
[zal het geheim eerbiedigen van wie zich aan mijn zorg toe-
fvertrouwt
n het algemeen achten medici
plosion des opinions" ongewenst, evenals het
medische wereld min of meer onverwacht en verdèej
de besloten behuizing tevoorschijn is gekomen.
fa hun krant, de radio of de vele artsen in Nederland van mening zijn dat de oude 1 WK
servatieve ethiek langzaam aan het slijten is en er, n EpSf
door een mentale omwenteling over de hele wereld
nieuwe ethiek zal groeien gestimuleerd door „voo^B
lopers" die de normen willen herzien en getemd doojlu
„achterhoede" die schroomvallig volgt blijven zij^™
mening dat het proces langzaam moet verlopen.
Lr
Er
•r is een situatie ontstaan dat het publiek
méér wil weten van wat er in Zuid-Afrika nu wel precies
imet de harttransplantatie gaande is. Enkele tientallen Ne-
(derlandse medici cardiologen, internisten, fysiologen en
chirurgen hebben hun mening gezegd en men kan er
Rauwelijks twee vinden die gelijkluidend zijn. Men heeft el-
La r zelfs verweten „er geen verstand van te hebben" (dr.
HÉ|ma contra dr. De Vaal). Artsen verwijten elkaar een te
maar ook een te geringe openheid tegenover het pu
bliek ver de mogelijkheden in de geneeskunde. Daar de
transplantatie van een hart niet alleen een technische en
medische aangelegenheid is, maar vooral ethische vragen
jwerptfchebben emoties mede een rol gespeeld in de dis-
3n duidelijke verklaring voor het shoe
effect na de eerste harttransplantatie geeft professor dr.
D. W. van Bekkum in Leiden. Hij is van mening dat door
een gebrekkige voorlichting de aanpassing van onze sa
menleving aan de geweldige ontwikkeling van de medische
en biologische wetenschap helaas achteraan komt en dan
nog moeizaam. De techniek loopt op ons vooruit. Prof. Van
Bekkum acht het noodzakelijk, dat de samenleving zich tij
dig, vooral in ethisch opzicht, op de technische vorderin
gen kan voorbereiden en de gelegenheid heeft zich aan te
passen. Deze hoogleraar vindt, dat Nederlandse medici en
biologen te weinig bereidheid tonen tot het verschaffen van
goede voorlichting. Is die bereidheid er wel, dan worden
zij, die wél iets aan die voorlichting willen doen, door som
mige vakgenoten niet au sérieux genomen. Professor Van
Bekkum vindt dat onmaatschappeJijk.
lie harttransplantatie in Zuid-Afrika, onge-
rgvuldig voorbereid, is de wetenschappelijke we-
jtÖtide hand gelopen". Het is niet gelukt de proeven
3n stilte te laten verlopen totdat mogelijk pas
over enkele jaren een duidelijk resultaat kon worden
jld en een duidelijke houding ten aanzien van de
'en juridische problemen.
problemen er nu liggen, kan moeilijk de publici-
fia in de wereld verweten worden al is de pre
sentatie niet altijd even gelukkig gebeurd. Buiten de kli
nieken van Zuid-Afrika en Amerika is niet met de meeste
zorgvuldigheid gehandeld. Een zekere mate van wedijver,
die wij kennen uit de pogingen om het eerst een man op
de maan te zetten en die in alle wetenschappen voorkomt,
ook de medische heeft aan de ontwikkeling van de
geneeskunde, zoals die in Zuid-Afrika publiekelijk is gewor
den, een onzuiver element gegeven. Als de chirurg van de-
medische primeur verklaart, dat hij nog méér transplan-
aties zal doen omdat hij mogelijk in de toekomst door
■^t daartoe niet meer in staat zal zijn, bewijst hij de art-
||Bstand een slechte dienst en doet hij aan slechte voor-
Lliöfting.
3uren
of
stevijlB|^H
I plantati^^H
In bijgaande kolommen geeft een onzer
overzicht over een aantal gegevens die
Rekend naar voren zijn gekomen bij de eer-
^e in enkele weken tijd, verrichte harttrans-
de verschillende facetten van deze in
greep 'SHBhe en ethische kon hij in gesprekken
met enke^^JB geen communisop inio ontdekken. Eens
luidend zi]HH|3r wel de standpunten met betrekking tot
de noodzaHH'ér vele vragen zijn die rechtstreeks te ma
ken hebbe^^Bcje absolute eerbied voor het menselijk le
ven en dat rijp vragen op een antwoord wachten.
Is het toevallig, d8t de
eerste harttransplantatie bij de mens
juist in Zuid-Afrika werd verricht? De
eerste commentaren, waarin Neder
landse, zowel als buitenlandse chi
rurgen spreken van de grote begaafd
heden van dr. Chris Barnard, doen
veronderstellen dat hier van een tech
nische voorsprong sprake is. Dat is
echter onwaarschijnlijk. In alle be
langrijke hartcentra van de wereld is
men zeker zover als in Zuid-Afrika.
De eerste transptantatie was eigenlijk
In dit opzicht geen verrassing. Al en
kele jaren zijn chirurgen in vele lan
den bezig met dierproeven die gere
sulteerd hebben in transplantaties bij
mensen van longen en nieren. Vooral
de niertransplantaties hebben de aan
dacht getrokken.
Technische problemen doen zich nau
welijks meer voor bij transplantaties.
De operatietechnieken zijn reeds zó
ver gevorderd, dat niet de ingreep
zelf de artsen tot nu toe van een
transplantatie heeft afgehouden. Het
grote probleem is de biologische af
weerreactie die elk vreemd weefsel
In het lichaam ondervindt een na
tuurlijke reactie van het organisme
dat in werking komt als het getrans
planteerde orgaan is aangebracht.
Die afweer veroorzaakt afbraak en af
sterving van het andere weefsel.
Op verschillende manieren is getracht
deze afweerreactie te reduceren of
ongedaan te maken, onder meer door
gebruik te maken van chemische stof
fen, door bestraling en door toedie
ning van serums. Ook is en wordt
naarstig gezocht naar een betere aan
passing van het weefsel van het te
transplanteren orgaan aan het be
staande weefsel. Men zou dit onder
zoek kunnen vergelijken met het on
derzoek naar verschillende bloed
groepen-. Eerst toen dat onderzoek
voltooid was konden met succes
bloedtransfusies worden gedaan.
Het is niet bekend geworden hoever
het onderzoek in Zuid-Afrika met be
trekking tot de bestrijding der afsto
ting gevorderd is, maar wel is geble
ken dat er nog geen afdoende op
lossing voor gevonden is.
In vele wetenschappelij
ke kringen, met name in Nederland,
is men van mening dat, zolang de
vraagstukken met betrekking tot het
probleem van de afweer van vreemde
weefsels niet zijn opgelost en de pa
tiënten nog grote risico's lopen, er
geen harttransplantaties bij de mens
mogen worden gedaan. Het besluit
van het Zuidafrikaanse chirurgenteam
kan er óp wijzen dat men eenvoudig
weg de eerste stap heeft willeWHHfl
Enkele Nederlandse chirurgen vinden
dat een moedige stap; zij prijzen^B
Barnard als een pionier en nemerr
overweging dat de mensen bij wi?
een ander hart werd getransplanteerd
ten dode opgeschreven waren als
men de proef niét had gedaan.
Andere artsen hebben scherpe kri
tiek gericht aan het adres van de
Zuidafrikaanse chirurgen met het ar
gument dat het onmogelijk is vreem
de weefsels te transplanteren of dat
het in ieder geval nü nog niet moge
lijk is. Gewezen wordt op het feit, dat
de mensen bij wie een vreemde nier
is ingebracht, steeds medicijnen moe
ten blijven gebruiken om de afstoot-
kracht tegen te gaan.
Er is geen zekerheid; het probleem
van de biologische onverenigbaar
heid is niet opgelost. Dat heeft de
chirurgen buiten Zuid-Afrika dus be
wogen nog niet aan de mens te ko
men. Onmiddellijk na de transplanta
tie in Zuid-Afrika zijn de Amerikanen
echter gevolgd. Deze ontwikkeling
geeft niet alle medici voldoening. Er
is zelfs onbehagen, nu de schijn ge
wekt kan worden dat hier prestiges
in het geding zijn.
lie vraag blijft: waarom
wél nier- en longtransplantaties bij
mensen Ook deze organen veroor
zaken toch de afweerkracht?
Hoewel de problemen van de afsto
ting bij de nieren gecompliceerder
schijnen te zijn dan die bij het hart
en tot de gecompliceerdheid ook nog
bijdraagt de chemische functie van
de nieren (het hart vervult een zuiver
mechanischë functie), zijn de risico's
bij een niertransplantatie minder
groot. De nier is een gepaard orgaan.
Bij vrije wilsovereenstemming van bei
de partijen kan de mens met twee
gezonde nieren er één afstaan aan de
andere mens wiens beide nieren on
geneeslijk ziek zijn.
Het hart is een ongepaard orgaan.
Neemt men het hart weg, dan eindigt
het leven. Het hart is een enig orgaan.
Het ligt voor de hand dat juist de
transplantatie van het hart en de
daarmee verband houdende medisch-
ethische problematiek van de zich wij
zigende inzichten ten aanzien van het
tijdstip van de dood zo sterk de
aandacht heeft getrokken.
Wij mogen het hart van
een mens eerst dén overbrengen naar
het lichaam van een ander mens, als
de dood is ingetreden, is de alge
meen heersende opvatting in kringen
der medici.
De Duitse Nobelprijswinnaar, prof. dr.
Forszmann zegt, dat het succes van
|[edere transplantatie staat of valt met
.levenskracht van het te transplan-
SM|ya. orgaan en dat de kansen het
gunstigst zijn als het orgaan uit een
komt en geringer wor-
H^^^Mhet intreden van de dood.
van belang kunnen zijn,
^^^^B^iicus, dat de donor zo
lo^^^l^Bijk voor dood wordt
rklaaT
izij technieken wor-
ontwikk^Bfflkbetrekking tot de
animatie va^^Mtensplantatie-or-
len, nadat d^^^^kerwijderd uit
■dode lichaan^^^^Btetconser-
en het bewaren van de -
mogelijk is, za^H^^^^^B_
ethiscn^i^^^BMst e I
speelt een rolal^^H de laatste
grote vooruitgang^^geboekt bij de
pogingen het leven kunstmatig te ver
lengen met re-animatie- en beade
mingsapparatuur.
Bij deze vorderingen van de genees
kunde is de grens tussen leven en
dood vaag geworden. Talloos zijn de
gevallen, dat een mens, bijvoorbeeld
tengevolge van een ongeval zó ern
stig aan zijn hoofd is gewond ge
raakt, dat de hersenfuncties zijn uit
geschakeld. Die mens bezit dan geen
enkel vermogen meer. Hij is klinisch
dood, maar een ingewikkeld instru
mentarium houdt het hart kloppende
en de ademhaling gaande. Er zijn ge
vallen bekend dat deze situatie we
ken, maanden en zelfs jaren kan
voortduren.
Kort geleden baarde de beslissing
van een Engelse arts, die het zieken
huispersoneel de opdracht had gege
ven bij een bepaalde toestand van de
patiënt de apparatuur uit te schake
len, groot opzien. De arts bepaalde
het tijdstip.
Al enige jaren is over de vraag: „moet
of mag een ërts de re-animatieijappa-
ratuur inschakelen ook al weet hij dat
in het gunstigste geval de patiënt ver
der uitsiiutend als een plant zal kun
nen leven?" de discussie gaande.
Er zijn vele vragen, óók met betrek
king tot de beslissing van de patiënt
zelf, of van diens familie. De Neder
landse hoogleraar prof. dr. J. Jans-
sens heeft dezer dagen in een vraag
gesprek verklaard: „Als de mens is
geworden tot een doorstrbomd en ge
ëlektrificeerd weefselapparaat, dan is
daaraan niet meer het begrip levend
mens toe te kennen. Dan heeft de
arts het recht de behandeling te sta
ken".
pelijk, juridisch en medisch-ethisch
gelijk ligt, dreigen er naar de mening
van verschillende artsen die wij spra
ken, gevaren. Die gevaren worden
groter, als de transplantatie van het
hart de inzet wordt van een wedijver
tussen chirurgenteams in verschillen
de landen; als de pioniers van de la
boratoria en de operatiekamers uit de
rust en stilte van de medische re
search door een excessieve publici
teit als helden naar voren komen.
De
re arts M. W. Jongsma,
privaatdocent aan de Rijksuniversi-
iü te Leiden, heeft vorig jaar eens
^^BjBjjMÉHBBtou^itwoord op
t
vars de wetenschappelijke
onderzoeke^w^de aard van de
toepassing van zijn vondsteWI^H
niet gegeven is. Sterk spreekt
machteloosheid van de mens tegen
over de door hem zelf geschapen
mogelijkheden van techniek en we
tenschap. De macht over de krachten
dreigt de mens uit de hand te lopen.
Er dreigt het verlies van onze vrijheid
door de hegemonie der wetenschap.
Daarom, zegt deze arts (in een artikel
in Medisch Contact), „is de noodzaak
aanwezig om ons gewetensvol af te
vragen of onze indicaties voor me
disch handelen wel voortdurend zui
ver en goed worden doordacht". Hij
meent dat de Nederlandse arts op dit
punt zeer consciëntieus is en dat
nieuwe operatiemethoden pas na
langdurige dierexperimenten en dan
nog op zeer scherp gestelde indicatie
worden toegepast.
De transplantaties van de laatste we
ken hebben hetgeen hier gezegd
wordt opnieuw in de actualiteit ge
bracht.
bij de orgaantransplantatie
ledereen kan voor de vra^^HH_
transplantatieteam worde^^^H
om afstand te doen van
op de organen van een zo]^B^
leden familielid. Waarom,
prof. Van Bekkum zich af, bBBM
ènder over de bestemming^^P
organen na onze dood?^^H
doen we dat zélf niet op ee^^^™
dat we er nog met onze v^^^l
gens over kunnen besl^^^^B)it
soort problemen wordt pas^^^B^
de gesteld als de bio-tecl^^^B^
zóver gevorderd is, dat
ke mening bij het publj^^^^^Kig
zou moeten zijn om teo^^^^^Bdie
vordering te kunnen i>rof ite ren
Daarom zijn ervoo^^^^^^enoeg
is niet genoe^geld be-
van
thans moge-
■HBHPPH^an andere patiënten
te behouden. Aan de artsen wordt het
dus overgelaten welke patiënten wel
en welke niet voor de nieuwe behan
delingen in aanmerking komen een
situatie die prof. Van Bekkum verge
lijkt met die aan het front, waarbij de
militaire arts soms wegens beperkte
hulp, vervoer of middelen een selec
tie van de gewonden moet verrichten.
Hij vraagt zich af of onder vredesom-
standigheden zo'n situatie aanvaard
baar is. Behoort de verantwoording
niet veeleer te berusten bij de eige
naars van de benodigde organen, bij
hen die de gelden voor de gemeen
schap fourneren de gemeenschap
zelf?
Verwacht wordt, dat een en ander
wel over enige tijd geregeld zal wor
den, maar het had éérder geregeld
kunnen zijn als de gemeenschap eer
der met deze problemen grondig ken
nis had kunnen maken. Aldus deze
hoogleraar.
hartdonors een heel aparte admini
stratie zal moeten worden opge
bouwd.
Inmiddels is in verband met de snelle
ontwikkeling die op het ogenblik op
medisch gebied gaande is, door de
regering een commissie ingesteld, die
advies zal uitbrengen aan de Ge
zondheidsraad over de wetenschap
pelijke, organisatorische en financiële
problemen van verschillende trans
plantaties.
In Amerika werd deze
week bekend gemaakt dat zeven zie
kenhuizen in Los Angeles een bank
voor transplantatie-organen hebben
opgericht. De bedoeling is nieren,
harten, longen en levers te bewaren
van overleden personen die bij hun
leven toestemming hebben gegeven,
er schijnen verscheidene patiënten
op de wachtlijsten te staan voor trans
plantaties. De nieuw opgerichte bank
voor transplantatie-organen wordt
ook van belang geacht voor een uit
gebreider onderzoek van de verschil
lende weefselsoorten, teneinde snel
ler te kunnen geraken tot de typering
van de weefsels met behulp van com
puters.
Ee
J,
Puist omdat de grens tus
sen leven en dood door de mogelijk
heden van kunstmatige verlenging van
het leven (of de mogelijkheid die
technische ingreep niet toe te passen
of na toepassing te beëindigen) niet
voor alle medici (in Nederland en met
name elders) principieel, wetenschap
■en heel apart geluid uit
medische kring, naar aanleiding van
de transplantaties in Zuid-Afrika,
kwam dezer dagen van professor dr.
D. W. van Bekkum: de problematiek
van de „voorbereiding", door voor
lichting van het publiek, op de nieu
we mogelijkheden. Prof. Van Bekkum
zegt, dat de ontwikkeling van de bio
logische wetenschappen revolutionair
is. Hetgeen dertig jaar geleden door
grote geleerden voor volstrekt on
begrijpelijk werd gehouden en on
uitvoerbaar, is nu begrijpelijk en uit
voerbaar. De wetenschappen hebben
formidabele vorderingen gemaakt en
het zal niet lang meer duren, zegt
prof. Van Bekkum, of het zal mogelijk
zijn om in te grijpen in de meest fun
damentele processen óók die van
de mens. Een groot aantal mensen is
lij heeft niet lang behoe
ven te wachten op reacties. Verschei
dene mensen hebben zich deze week
bij de bureaus van het Rode Kruis ge
meld, maar van die zijde is verklaard,
dat die aanmeldingen weliswaar be
moedigend zijn, maar dat bij gebrek
aan een organisatie voorlopig nog
niets met de aanmeldingen kan wor
den gedaan. Het Rode Kruis heeft
een hoornvliesbank en een bloed
bank, maar het is duidelijk dat er voor
Als een sprekend voorbeeld over de
„aanpassing achteraf" van het publiek aan
de veranderingen, noemde prof. van Bek
kum de ontwikkeling van de leer der hor
monen, die geleid heeft tot de anticon-
ceptieve hormoon-behandeling, beter be
kend als de pil. Pas nédat de pil op
grote schaal was ingevoerd, kwam de
openbare discussie op gang over de al of
niet morele toelaatbaarheid er van. Binnen
een aantal religieuze en maatschappelijke
gemeenschappen zijn die discussies nog
steeds bezig, hoewel er geen twijfel aan
is, dat vele leden van die gemeenschap
pen reeds tot het gebruik ervan zijn over
gegaan. Nog vreemder is, zegt prof. van
Bekkum, dat in die discussies nog niet, of
nauwelijks, wordt betrokken de kwestie
van de toelaatbaarheid van andere
nieuwere biologische methodes, die wel
iswaar nog niet effectief zijn, maar die dat
zeker binnen zeer korte tijd zullen wor
den zoals bv. de pil „for the morning
after". Toch is er geen twijfel aan, dat een
dergelijk middel, zodra het verkrijgbaar is,
op grote schaal zal worden toegepast.
Achteraf zal de moraal zich dan moeten
aanpassen
